Главная страница 1


УТВЕРЖДЕН

приказом


ГБУЗ «ПКОД»

от 16.03.2011 № 62


Административный регламент

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения

« Приморский краевой онкологический диспансер»

по предоставлению государственной услуги

«Выдача направлений гражданам

на прохождение медико-социальной экспертизы»

1. Общие положения
1.1. Наименование государственной услуги.

Административный регламент государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» ( ГБУЗ ПКОД» по предоставлению государственной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы» (далее – регламент) разработан в целях повышения качества предоставления, доступности и создания комфортных условий для получателей государственной услуги. Административный регламент определяет сроки и последовательность действий (административных процедур), а также порядок взаимодействия с физическими и юридическими лицами, федеральными, государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения при предоставлении государственной услуги.


1.2. Наименование учреждения здравоохранения Приморского края, непосредственно предоставляющего государственную услугу.

Государственная услуга предоставляется государственным бюджетным учреждением здравоохранения « Приморский краевой онкологический диспансер» (далее - Учреждение).

1.3. Органом исполнительной власти, ответственным за организацию предоставления услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы» (далее – услуга), является департамент здравоохранения Приморского края (далее – Департамент).
1.4. Предоставление услуги осуществляется в соответствии с:


  • Конституцией Российской Федерации;

  • Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;

  • Федеральным законом от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»;

  • Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;

  • Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утверждёнными Верховным Советом Российской Федерации от 22.07.1993 № 5487-1;

  • Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;

  • Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

  • Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»;

  • Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (с изменениями, утверждёнными Постановлениями Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121);

  • Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2007 № 77«Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь»;

  • Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.08.2007 № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности»;

  • Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.09.2008 № 513 «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;

  • Постановлением Администрации Приморского края «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Приморского края, бесплатной медицинской помощи на соответствующий год»;

1.5. Непосредственным конечным результатом предоставления услуги является выдача пациенту документа «Направление на медико-социальную экспертизу» (форма № 088/у-06) (далее – Направление на МСЭ) или отказ в выдаче Направления на МСЭ;

1.6. Основания для отказа в предоставлении услуги приведены в пункте 2.3 настоящего регламента.

1.7. Услуга исполняется в отношении обращений граждан Российской Федерации, обратившихся в Учреждение (далее – пациенты).

1.8. От имени пациента могут выступать физические и юридические лица в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.


2. Требования к порядку предоставления

государственной услуги.
2.1. Порядок информирования о правилах предоставления услуги.

2.1.1. Для получения информации о порядке предоставления услуги пациент обращается лично или по телефону в регистратуру Учреждения.

2.1.2. Режим работы Учреждения: 5 дней в неделю (за исключением субботы, воскресенья и праздничных дней) с понедельника по пятницу - с 8:00 до 20:00 часов.

2.1.3. Общая информация об Учреждении приведена в приложении № 1 к настоящему регламенту.

2.1.4. Информирование пациента осуществляется посредством:

- публикации настоящего регламента в средствах массовой информации;

- размещения регламента на официальном сайте http: |//www. oncoprim. ru

- размещения настоящего регламента на информационных стендах в Учреждении;

- информирования пациента об услуге медицинским регистратором Учреждения (далее – медрегистратор).

Сведения о ходе предоставления услуги можно получить у медрегистратора или заведующего поликлиническим отделением или у заместителей главного врача Учреждения.

2.1.5.Учреждение обеспечивает пациентов доступной и достоверной информацией о местонахождении и режиме работы Учреждения, о порядке предоставления услуги.

Информация, предоставляемая заинтересованным лицам об услуге, является открытой и общедоступной.

2.1.6. Для получения информации о процедуре предоставления услуги пациент вправе обращаться:

- в устной форме лично или по телефону в регистратуру Учреждения;

- в письменном виде в адрес главного врача Учреждения.

2.1.7.  Медрегистраторы осуществляют информирование пациентов:

- о месте нахождения и графике работы врачей-специалистов Учреждения;

- о справочных телефонах;

- о порядке получения информации заинтересованными лицами по вопросам предоставления услуги.

2.1.8. Основными требованиями к форме и характеру информирования пациентов о порядке предоставления услуги являются:

- достоверность и полнота информации;

- четкость в изложении информации;

- удобство и доступность получения информации;

- оперативность предоставления информации.

2.1.9. Информационные стенды располагаются в помещениях Учреждения в доступном для пациентов месте. На информационных стендах содержится следующая обязательная информация:

- режим работы Учреждения, указанный в подпункте 2.1.2 настоящего регламента;

- режим работы врачей-специалистов Учреждения;

- телефоны регистратуры;

- перечень документов, предоставляемых пациентом для получения услуги;

- необходимая оперативная информация о предоставлении услуги;

- блок-схема порядка предоставления услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы» (приложение № 3);

- краткое описание процедур предоставления услуги;

- информация о вышестоящих организациях.

При изменении условий и порядка предоставления услуги, информация должна быть своевременно откорректирована.

2.1.10. При обращении пациента за информацией по телефону или лично информирование, консультирование и запись пациентов осуществляется медрегистратором.

2.1.10.1. Информирование по телефону:

- при ответе на телефонный звонок медрегистратор должен назвать наименование Учреждения, свою фамилию, имя, отчество и предложить представиться собеседнику, выслушать и уточнить цель обращения;

- во время разговора следует избегать параллельных разговоров с окружающими людьми и не прерывать разговор по причине поступления звонка на другой аппарат;

- медрегистратор не вправе осуществлять информирование, выходящее за рамки его полномочий, влияющее прямо или косвенно на результат предоставления услуги;

- продолжительность разговора по телефону не должна превышать 5 минут.

2.1.10.2. Личное консультирование:

- при личном обращении пациента медрегистратор должен информировать пациента о своей фамилии, имени и отчестве (бэйджик, табличка, или личное информирование).

2.1.11. Медрегистратор должен корректно и внимательно относиться к пациенту, не унижая его чести и достоинства.

2.2. Сроки и условия предоставления услуги.

2.2.1. Прием пациентов осуществляется в часы работы Учреждения согласно порядку предоставления услуги.

2.2.2. Срок предоставления услуги обусловлены объемом дополнительных обследований, необходимых для постановки диагноза и принятия экспертного решения.

2.2.3. Сроки прохождения отдельных процедур, необходимых для предоставления услуги:

- консультирование и рассмотрение обращения пациента медрегистратором - 5 минут;

- заполнение и выдача медрегистратором документов: «Талон амбулаторного пациента» (форма 025-12/у) (далее – Талон) (приложение № 5) и амбулаторной карты пациента (форма 025у-040) - 10 минут;

- приём (осмотр) врачом -20 минут;

- прохождение дополнительного обследования (при наличии клинических показаний) согласно действующим нормативным документам;

- приём врачебной комиссией Учреждения -20 минут;

- оформление и выдача Направления на медико-социальную экспертизу (приложение № 4) или справки врачебной комиссии Учреждения- 20 минут.

2.2.4. Максимальный срок ожидания в очереди при обращении в регистратуру -1час 45 минут.

2.3. Перечень оснований для приостановления или отказа в предоставлении услуги:

- отсутствие документов, необходимых для получения услуги;

- нарушение пациентом общепринятых норм поведения (оскорбление сотрудников и пациентов Учреждения, неадекватное поведение, алкогольное и токсическое опьянение и др.).

2.4. Требования к местам предоставления услуги.

2.4.1. Учреждение должно располагаться недалеко от остановок общественного транспорта.

2.4.2. Парковка автотранспортных средств пациентов осуществляется в специально отведенных местах на территории, прилегающей к Учреждению.

2.4.3. Центральный вход в помещение должен быть оборудован информационной вывеской, содержащей полное наименование и график работы Учреждения.

2.4.4. Помещения Учреждения, в которых предоставляется услуга, должны содержать:

- информационные стенды, организованные в соответствии с требованиями подпункта 2.1.8 настоящего регламента;

- средства пожаротушения;

- помещения для ожидающих пациентов с местами для сидения.

2.5. Документы, необходимые для предоставления услуги.

2.5.1. При обращении в регистратуру Учреждения пациенту необходимо представить:

- паспорт;

- полис обязательного медицинского страхования.

2.5.2. Требовать от пациента документы, не предусмотренные подпунктом 2.5.1, не допускается.

2.6. Услуга предоставляется бесплатно.
3. Административные процедуры

3.1. Предоставление услуги включает в себя выполнение следующих процедур:

3.1.1 обращение пациента в регистратуру Учреждения лично или по телефону;

3.1.2 консультирование и рассмотрение обращения пациента медрегистратором;

3.1.3 заполнение, выдача медрегистратором Талона (приложение № 5) и амбулаторной карты пациента;

3.1.4 приём (осмотр) врачом, прохождение дополнительного обследования (при наличии клинических показаний).

3.1.5 приём врачебной комиссией Учреждения.

3.1.6 оформление и выдача Направления на медико-социальную экспертизу (приложение № 4) или справки врачебной комиссии Учреждения.

Последовательность действий при предоставлении услуги приведена в блок-схемы порядка предоставления услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы» (приложение № 3).

3.2. Порядок обращения пациента для предоставления услуги.

3.2.1. Основанием для начала действий по предоставлению услуги является обращение пациента и наличие у него данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями.

3.2.2. При обращении в учреждение здравоохранения пациент имеет право на выбор врача, с учетом согласия этого врача.

3.2.3. Предварительный прием заявок (запись) на прием к врачу осуществляется в удобные для пациента день и время в часы работы Учреждения.

3.2.4. Для получения услуги пациент должен предъявить медрегистратору документы, указанные в подпункте 2.5.1 настоящего регламента.

3.3. Консультирование и рассмотрение обращения медрегистратором.

3.3.1. При принятии обращения пациента медрегистратор самостоятельно принимает решение и разъясняет ему порядок дальнейших действий.

3.3.2. Медрегистратор производит проверку представленных документов согласно перечню документов, указанному в подпункте 2.5.1 настоящего регламента.

В случае представления пациентом документов, не соответствующих перечню подпункта 2.5.1 настоящего регламента, медрегистратор вправе отказать в предоставлении услуги с указанием причин отказа и возможностей их устранения.

Если имеются основания для отказа в предоставлении услуги, но пациент настаивает на ее предоставлении, медрегистратор направляет его к заведующему поликлиники, главному врачу Учреждения или его заместителю.

3.4. Заполнение и выдача медрегистратором Талона и амбулаторной карты.

3.4.1. Запись на прием к врачу на текущий день осуществляется медрегистратором ежедневно в течение всего рабочего дня.

3.4.2. При личном обращении пациента в регистратуру Учреждения медрегистратор осуществляет запись пациента на прием и выписывает Талон, в соответствии с расписанием врача.

3.4.3. По предварительной записи на прием к врачу Талон выдается в регистратуре в день назначенного приема в течение рабочего дня Учреждения, но не позднее, чем за 30 минут до назначенного времени приема.

3.4.4. Медрегистратор заполняет электронную форму Талона посредством внесения данных пациента в базу данных Учреждения, заполняя соответствующие поля. После заполнения электронной формы Талона производится его печать.

Медрегистратор выдает пациенту на руки Талон с разъяснением времени приема и номера кабинета врача, осуществляющего прием. Амбулаторная карта передается в кабинет врачу медрегистратором.

3.4.5. При обращении пациента в регистратуру Учреждения по телефону медрегистратор осуществляет предварительную запись на прием к врачу посредством внесения данных пациента в базу данных Учреждения, заполняя соответствующие поля.

Для получения услуги пациент должен сообщить медрегистратору фамилию, имя, отчество, место жительства в соответствии с данными, указанными в страховом полисе.

При записи на прием по телефону, по сведениям, называемым пациентом, посредством внесения в базу данных Учреждения формируется электронная форма Талона.

После заполнения электронной формы Талона медрегистратор сообщает пациенту дату и время приема врача, осуществляющего прием.

Печать и выдача Талона производится при непосредственном (личном) обращении пациента в регистратуру Учреждения.

Пациент, обратившийся за получением услуги по телефону, обязан не позднее 30 минут до назначенного времени приема, обратиться в регистратуру Учреждения и представить документы, указанные в подпункте 2.1.5 настоящего регламента.

3.5. Приём (осмотр) врачом, прохождение дополнительного обследования (при наличии клинических показаний).

3.5.1. Врач определяет наличие или отсутствие показаний для направления на медико-социальную экспертизу, перечень необходимых консультаций специалистов, видов инструментальных и лабораторных исследований, выдаёт направления для их прохождения.

3.5.2. После получения результатов дополнительных методов обследования и консультаций специалистов, врач оформляет бланк Направления на медико-социальную-экспертизу (приложение № 4) и направляет пациента на врачебную комиссию Учреждения.

3.6. Приём врачебной комиссией Учреждения.

3.6.1. Приём пациента на врачебной комиссии Учреждения осуществляется после представления его врачом.

3.6.2. Окончательное решение о наличии или отсутствие показаний для освидетельствования на МСЭ определяется на заседании врачебной комиссии Учреждения и в установленном порядке утверждаются направительные документы для определения группы инвалидности, разработки индивидуальной программы реабилитации.

3.6.3. В случае положительного решения врачебной комиссии Учреждения пациент получает Направления на медико-социальную экспертизу (приложение № 4). Затем пациенту разъясняется порядок дальнейших действий, а именно: в какое подразделение Федерального государственного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Приморскому краю» пациенту нужно обращаться, какие необходимо иметь документы (приложение № 2).

3.6.4. В случае отрицательного решения врачебной комиссии Учреждения (отказа в направлении на медико-социальную экспертизу), пациенту выдаётся на руки справка врачебной комиссии Учреждения, на основании которой пациент или его законный представитель имеет право обратиться самостоятельно в Федеральное государственное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Приморскому краю».

3.6.5. Федеральное государственное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Приморскому краю» находится по адресу: г. Владивосток, Океанский проспект, 17 (телефон (4232) 60 70 26).




4. Порядок и формы контроля за предоставлением

государственной услуги
4.1. Текущий контроль за полнотой и качеством исполнения, а также за соблюдением положений настоящего регламента (далее - текущий контроль) осуществляется главным врачом Учреждения, его заместителями, должностными лицами Департамента.

4.2. Текущий контроль осуществляется при:

- проведении плановых проверок;

- проведении внеплановых контрольных мероприятий;

- получении жалоб от граждан по оказанию услуги.

4.3. Текущий контроль осуществляется посредством проведения руководителем Учреждения, его заместителями, должностными лицами Департамента проверок полноты и качества исполнения положений настоящего регламента, выявления и обеспечения устранения выявленных нарушений, рассмотрения, принятия решений и подготовки ответов на обращения пациентов, содержащих жалобы на действия (бездействие) должностных лиц Учреждения, участвующих в предоставлении услуги.

4.4. Периодичность осуществления текущего контроля устанавливается главным врачом Учреждения.

4.5. Ответственность должностных лиц.

4.5.1. Главный врач Учреждения и его заместители несут юридическую ответственность за организацию работы по предоставлению услуги в соответствии с настоящим регламентом и иными нормативными правовыми актами, устанавливающими требования к осуществлению контроля за обеспечением полноты и качества предоставления услуги.

4.5.2. Медрегистраторы несут персональную ответственность за соблюдение сроков и порядка проведения процедур, установленных настоящим регламентом.

4.5.3. Должностные лица Учреждения, участвующие в предоставлении услуги, несут персональную ответственность за полноту и качество исполнения положений настоящего регламента.

4.6. В рамках контрольных мероприятий проводятся комплексные и тематические проверки.

4.6.1. При проведении комплексной проверки рассматривается исполнение регламента в целом.

4.6.2. При проведении тематической проверки решаются вопросы, связанные с исполнением определенной процедуры.

По результатам проведенных проверок, в случае выявления нарушений прав пациентов действиями (бездействием) должностных лиц Учреждения, участвующих в исполнении регламента, виновные лица привлекаются к дисциплинарной, гражданско-правовой, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.7. Главный врач Учреждения обязан:

4.7.1 обеспечить разъяснение и доведение настоящего регламента до всех работников Учреждения;

4.7.2 организовать информационное обеспечение процесса предоставления услуги в соответствии с требованиями настоящего регламента.


5. Порядок досудебного (внесудебного) обжалования действий

(бездействия) должностного лица, а также принимаемого им решения при предоставлении государственной услуги
5.1. Пациенты имеют право на обжалование действий (бездействия) и решений должностных лиц, осуществлённых (принятых) в ходе предоставления услуги.

5.2. Пациенты имеют право обратиться в Учреждение и Департамент с жалобой лично или направить письменное обращение (жалобу) почтой.

5.2.1. Личный прием пациентов осуществляют:

- главный врач и его заместители в Учреждении в соответствии с графиком работы;

- руководитель и сотрудники Департамента в соответствии с графиком приёма граждан, который размещается на информационных стендах Учреждения.

При личном приеме пациент предъявляет документ, удостоверяющий его личность.

В случае, если изложенные в устной жалобе факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на жалобу, с согласия пациента, может быть дан устно в ходе личного приема пациента. В остальных случаях дается письменный ответ.

В ходе личного приёма пациенту может быть отказано в дальнейшем рассмотрении жалобы, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в жалобе вопросов.

5.2.2. Жалоба пациента в письменной форме должна содержать следующую информацию:

5.2.2.1 фамилия, имя, отчество гражданина, которым подается жалоба, его место жительства или место пребывания;

5.2.2.2 должность, фамилия, имя и отчество работника Учреждения (при наличии информации), решение, действие (бездействие) которого обжалуется;

5.2.2.3 суть обжалуемого действия (бездействия), решения.

5.2.3. Дополнительно в заявлении могут быть указаны:

5.2.3.1 причины несогласия с обжалуемым действием (бездействием), решения;

5.2.3.2 обстоятельства, которые пациент считает нарушающими его права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к их реализации либо незаконно возложена какая-либо обязанность;

5.2.3.3 иные сведения, которые пациент считает необходимым сообщить.

К обращению (жалобе) могут быть приложены копии документов, подтверждающие изложенную в обращении (жалобе) информацию.

Письменная жалоба должна быть рассмотрена в течение 30 дней со дня ее поступления. В исключительных случаях, когда для проверки решения поставленных в жалобе вопросов требуется более длительной срок, допускается продление сроков ее рассмотрения, но не более чем на 30 дней, о чем сообщается пациенту, подавшему жалобу, в письменной форме с указанием причин продления.

5.3. Пациент может сообщить о нарушении своих прав и законных интересов, действии (бездействии) должностных лиц Учреждения, нарушении положений настоящего регламента, некорректном поведении или нарушении служебной этики, нарушении графика работы указанными лицами по телефону Учреждения (4232) 326-311, 326-341 или по электронной почте pkod@front.ru или Департамента: (4232) 413-514 или по электронной почте: dza@primorsky.ru.

5.4. По фактическому исполнению регламента пациент вправе обжаловать действия (бездействие), решения должностных лиц Учреждения, Департамента в суде в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

5.5. Порядок подачи, рассмотрения и разрешения жалоб, направляемых в суды, определяется законодательством Российской Федерации.

5.6. Жалоба считается разрешенной, если рассмотрены все поставленные в ней вопросы, приняты необходимые меры и даны письменные и устные ответы.




Приложение № 1

к административному регламенту ГБУЗ « Приморский краевой онкологический диспансер» по предоставлению государственной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы», утвержденному приказом ГБУЗ « Приморский краевой онкологический диспансер»


от 16.03.2011 № 62

Общая информация о государственном бюджетном учреждении здравоохранения

« Приморский краевой онкологический диспансер»


1

Наименование государственного учреждения здравоохранения

ГБУЗ « Приморский краевой онкологический диспансер»

2

Режим работы учреждения

Понедельник, вторник, среда, четверг, пятница – с 8:00 до 20:00 часов

3

Адрес (место нахождения)

690105 г. Владивосток ул. Русская 59

4

Адрес(а) (подразделения, филиала), где фактически предоставляется услуга

690105 г. Владивосток ул. Русская 59

690105 г. Владивосток ул. Русская 57-А



5

Официальный сайт в сети Интернет

http:www.oncoprim.ru

6

Адрес электронной почты

рkod@front.ru

7

Главный врач

Волков Михаил Васильевич

8

Заместитель главного врача по медицинской части

Гурина Людмила ИвановнаФ.И.О.

9

Заместитель главного врача по ЭВН

Евтушенко Елена Владимировна

10

Заведующая поликлиническим отделением

Демиденко Наталья Константиновна

11

Номера телефонов регистратуры

- (4232)32-77-45

- (4232)32-53-79



12

Старший медрегистратор

Анисимова Нина Валентиновна


Приложение № 2

к административному регламенту ГБУЗ «ПКОД» по предоставлению государственной услуги

«Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы», утвержденному приказом

ГБУЗ «ПКОД»


от 16.03.2011 №62

Перечень документов, необходимых

для предоставления пациентом на медико-социальной экспертизе

Перечень документов для:

1. Определения группы инвалидности:

  • заявление гражданина (или его законного представителя);

  • паспорт или другой документ, удостоверяющий личность;

  • направление из лечебного учреждения (Форма № 088/у-06) или справка ЛПУ в случаях отказа в направлении гражданина на медико-социальную экспертизу;

  • медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, рентген-снимки и т.д.);

  • копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров для работающих (оригинал трудовой книжки для неработающих) граждан;

  • документы об образовании;

  • сведения о характере и условиях труда (для работающих);

  • справка об инвалидности при повторном освидетельствовании;

  • индивидуальная программа реабилитации (ИПР) с отметками об её выполнении при повторном освидетельствовании.


Приложение № 3

к административному регламенту

ГБУЗ « ПКОД» по предоставлению государственной услуги

«Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы», утвержденному приказом ГБУЗ « ПКОД»


от 16.03.2011 №62

БЛОК-СХЕМА

порядка предоставления услуги

«Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы»

Обращение пациента в ГБУЗ «ПКОД»



лично по телефону

консультирование, консультирование,

прием и обработка прием и обработка

документов пациента данных пациента




отказ запись запись отказ

в записи на прием на прием на прием в записи на прием

приход пациента не

позднее 30 минут до приема врача

заполнение и выдача документов:

«Талон амбулаторного пациента»



приём (осмотр) врачом прохождение дополнительного

обследования (при наличии

клинических показаний)


приём врачебной комиссией

отказ в оформлении Направления на МСЭ оформление и выдача Направления на МСЭ




оформление и выдача справки врачебной комиссией

Примечание: МСЭ-медико-социальная экспертиза

Приложение № 4

к административному регламенту ГБУЗ « ПКОД» по предоставлению государственной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы», утвержденному приказом

ГБУЗ « ПКОД»


от 16.03.2011 №62

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации



(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)



НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи «_____» ________________ 20__ г. <*>


1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин):



2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол:


4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина

(заполняется при наличии законного представителя):

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):



6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).


7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:

(заполняется при повторном направлении)

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

(указать должность, профессию, специальность,



квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:




12. Условия и характер выполняемого труда

13. Основная профессия (специальность):

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):


15. Наименование и адрес образовательного учреждения:




16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с ____________ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):










(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)):









(заполняется при первичном направлении)


21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):



N

Дата (число, месяц, год)
начала временной нетрудоспособности

Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности

Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности

Диагноз





























































22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):










23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу


(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):










24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):















25. Масса тела (кг) ________, рост (м) _________, индекс массы тела _________.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27.Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ:

б) основное заболевание:





в) сопутствующие заболевания:



в) осложнения:







30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать):





34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:











(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии:

(подпись) (расшифровка подписи)



(подпись) (расшифровка подписи)



(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза



Подлежит возврату в организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу

Обратный талон

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина:

2. Дата освидетельствования:

3. Акт № ________________ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ:

б) основное заболевание:





в) сопутствующие заболевания:





в) осложнения:



в) осложнения:





5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 6998)):









6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535):










7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть); определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть); причина инвалидности:

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

дата переосвидетельствования:

рекомендации по медицинской реабилитации:







рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:











8. Причины отказа в установлении инвалидности:



9. Дата отправки обратного талона: «_______» ___________ 20__ г.

Руководитель федерального государственного

учреждения медико-социальной экспертизы

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.


<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.

Приложение № 5

к административному регламенту ГБУЗ

« ПКОД» по предоставлению государственной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы», утвержденному приказом ГБУЗ

« ПКОД»


от 16.03.2011 62№
«Талон амбулаторного пациента» по форме 025-12/у
Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

__________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(адрес)
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘


Талон амбулаторного пациента
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

N медицинской карты _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┐

1. Код категории льготы │ │ │ │

└──┴──┴──┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. Номер страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Пациент: код*(1)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ф.и.о#

├───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┬─────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────────┤

│5. Пол*(4): 1 - муж.; 2 - жен.;│6. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────┤

│7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)*(4): │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│8. Адрес регистрации по месту жительства*(4): │

├────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 9. Житель*(4): 1 - город; 2 - сел#

├────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────┤

│10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1.- дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован,│

│ ┌──┬──┬──┐ │

│2 - учащийся, 3 - работающий, 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код│ │ │ │ │

│ └──┴──┴──┘ │

│7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень│

│ ┌──┐ │

│инвалидности │ │ , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства, 8 - снята │

│ └──┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


┌─────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────────────────────┐

│12. Специалист: код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ф.и.о. │

├─────────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────────────────────────────────┤

│13. Специалист: код*(2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ф.и.о. │

├─────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────────────────────┤

│14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│15. Место │

│обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│17. Результат обращения*(5): случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое│

│набл., направлен: 4 - на госпитализацию, 5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на│

│консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, 10 -│

│санаторно-курортная карта │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

См. на обороте

______________________________

*(1) - при использовании кода, принятого в ЛПУ;

*(2) - заполняется при учете работы среднего мед. персонала;

*(3) - при оплате: по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП),



КЭС

*(4) - заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний);



*(5) - заполняется при последнем посещении по данному случаю



Смотрите также:
Регламент Государственного бюджетного учреждения здравоохранения
344.75kb.
1 стр.
Административный регламент государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» по предоставлению государственной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы»
358.66kb.
1 стр.
Административный регламент муниципального учреждения здравоохранения
183.88kb.
1 стр.
Министерство здравоохранения республики беларусь
508.93kb.
3 стр.
Департамент здравоохранения краснодарского края гуз «наркологический диспансер» департамента здравоохранения краснодарского края
643.93kb.
4 стр.
Коллектив Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения города Новосибирска «Станция скорой медицинской помощи» обращается с открытым письмом, информируя о ситуации, сложившейся вокруг главного врача Ирины Анатольевны Большаковой
35.92kb.
1 стр.
Государственные учреждения здравоохранения Иркутской области и муниципальные учреждения здравоохранения и мероприятия, финансируемые за счет средств областного бюджета и местных бюджетов
149.83kb.
1 стр.
Министерство здравоохранения республики беларусь
1192.36kb.
8 стр.
Административный регламент Федерального агентства связи по исполнению государственной функции по осуществлению государственного регулирования цен на услуги присоединения и услуги по пропуску трафика, оказываемые операторами
1366.57kb.
8 стр.
Публичный доклад муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения Борисовского детского сада
228.86kb.
1 стр.
Публичный доклад о деятельности педагогического коллектива муниципального общеобразовательного бюджетного учреждения
1361.64kb.
6 стр.
«Загальна характеристика Бюджетного кодексу України»
326.94kb.
1 стр.